WEB問診

再診用

入力した場合、受付でWEB問診を記入した旨を先に申し出てください。

問診票の記入日をご確認ください。

• 年

• 月

• 日

カルテ番号をお持ちの方は入力してください。

お名前を入力してください。

Q.01

症状がある場所はどこですか？あてはまる部位を下図から選択してください。

※イラストにタッチすると、赤く色が付きます

※さらに手足を詳しく選択する場合は、下記から選択してください。

左手から選ぶ

右手から選ぶ

左足から選ぶ

右足から選ぶ

Q.02

どのような症状ですか？（複数回答可）

• 痛み
• しびれ
• その他　

Q.03

その症状はいつから出ましたか？

• 年

• 月

• 日ころから

• ７日以内
• ２週間以内
• １ヶ月以内
• ３ヶ月以内
• １年以内
• １年以上　

  ころから

• その他　

Q.04

何か思い当たる原因はありますか？

• 転倒・打撲
• 事故
• 原因なし
• その他　
• 仕事　

Q.05

今回の症状で、以前に他の病院や整骨院で診療を受けましたか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

病院名をご記入ください

診療を受けたのはいつごろですか？

• ころ

どのような治療を受けましたか？（複数回答可）

• 内服
• 湿布
• 注射
• リハビリ
• その他　

Q.06

今までに治療または、治療中の病気などはありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

どのような病気ですか？

• 高血圧
• 糖尿病
• 喘息
• 腎臓病・泌尿器
• 胃・十二指腸潰瘍
• 心筋梗塞
• 不整脈など
• 脳梗塞・脳卒中
• 麻痺
• アレルギー疾患
• 癌など　
• その他　

Q.07

現在、血液をさらさらにするお薬を飲んでいますか？

• いいえ
• はい

Q.08

現在、そのほかに内服中のお薬はありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

お薬手帳はお持ちですか？

• ある
• ない（忘れ）

お薬手帳なし（忘れ）の場合

• お薬の名前

Q.09

アレルギー体質といわれたり、注射や薬や食事で気分が悪くなったことがありますか？

• いいえ
• はい　

Q.10

体に金属や機械（ペースメーカーなど）が入っていますか？

• いいえ
• はい　

Q.11

どのような診療をご希望ですか？

• 症状の改善
• レントゲン等の検査
• 自分の病気について説明
• セカンドオピニオン
• その他　

Q.12

女性の方に質問します。

妊娠あるいはその疑いがありますか？

• いいえ
• わからない
• はい　

  ヵ月

現在、授乳中ですか？

• いいえ
• はい

Q.13

腰痛・頚部痛のある方に質問します。

急におしっこが出づらくなったなどの症状はありますか

• いいえ
• はい

Q.14

その他に何かございましたらご記入ください。

全角100文字まで

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