城下やえがき整形外科　WEB問診

入力した場合、受付でWEB問診を記入した旨を先に申し出てください。

問診票の記入日をご確認ください。

年
月
日

カルテ番号をお持ちの方は入力してください。

お名前を入力してください。

お名前のフリガナを入力してください。

性別を選択してください。

男
女

生年月日を入力してください。

年
月
日

電話番号を入力してください。

※ハイフン不要

※日中に連絡がつきやすい番号を入力してください

住所を入力してください。

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

〒

身長と体重を入力してください。

身長
cm

体重
kg

職業を入力してください。

Q.01

症状がある場所はどこですか？あてはまる部位を下図から選択してください。

※イラストにタッチすると、赤く色が付きます

※さらに手足を詳しく選択する場合は、下記から選択してください。

左手から選ぶ

右手から選ぶ

左足から選ぶ

右足から選ぶ

Q.02

どのような症状ですか？（複数回答可）

痛み
しびれ
その他

Q.03

その症状はいつから出ましたか？

年
月
日ころから

７日以内
２週間以内
１ヶ月以内
３ヶ月以内
１年以内
１年以上　
ころから
その他

Q.04

何か思い当たる原因はありますか？

Q.05

今回の症状で、以前に他の病院や整骨院で診療を受けましたか？

いいえ
はい

「はい」とお答えの方へ

病院名をご記入ください

診療を受けたのはいつごろですか？

ころ

どのような治療を受けましたか？（複数回答可）

Q.06

今までに治療または、治療中の病気などはありますか？

いいえ
はい

Q.07

現在、血液をさらさらにするお薬を飲んでいますか？

いいえ
はい

Q.08

現在、そのほかに内服中のお薬はありますか？

いいえ
はい

「はい」とお答えの方へ

お薬手帳はお持ちですか？

ある
ない（忘れ）

お薬手帳なし（忘れ）の場合

お薬の名前

Q.09

今までに大きな病気や手術をしたことはありますか？

いいえ
はい

「はい」とお答えの方へ。どのような病気や手術ですか？

(1)

								いつ
年
月
歳ころ

								病名

								病院名

							

(2)

								いつ
年
月
歳ころ

								病名

								病院名

							

その他

Q.10

アレルギー体質といわれたり、注射や薬や食事で気分が悪くなったことがありますか？

いいえ
はい

Q.11

体に金属や機械（ペースメーカーなど）が入っていますか？

いいえ
はい

Q.12

どのような診療をご希望ですか？

症状の改善
レントゲン等の検査
自分の病気について説明
セカンドオピニオン
その他

Q.13

現在、どのようなお仕事を主にされていますか？

Q.14

たばこを吸っていますか？

吸った経験はない
かつて吸っていたことがある
現在吸っている

「かつて吸っていたことがある」、「現在吸っている」とお答えの方へ

1日の平均本数
本

歳ころから
（
歳ころまで）

Q.15

デイケアなどでリハビリをしていますか？

いいえ
はい

Q.16

４０歳以上の方に質問します。

介護保険証はお持ちですか？

いいえ
はい

Q.17

女性の方に質問します。

妊娠あるいはその疑いがありますか？

いいえ
わからない
はい　
ヵ月

現在、授乳中ですか？

いいえ
はい

Q.18

腰痛・頚部痛のある方に質問します。

急におしっこが出づらくなったなどの症状はありますか

いいえ
はい

Q.19

今回の受診にあたり、当院を選択されたのはなぜですか？（複数回答可）

専門医がいる
知人・家族・職場の紹介
他院からの紹介
以前に受診
自宅や職場が近い
ホームページを見た
看板を見た
通りがかり
その他

Q.20

当院への来院方法は何ですか？（複数回答可）

Q.21

その他に何かございましたらご記入ください。

全角100文字まで

入力した場合、受付でWEB問診を記入した旨を先に申し出てください。

初診用