予約システム 患者認証


2017/03/31(金) 10:30〜 仮予約をします。

患者コードとパスワードを入力し、「認証」ボタンをクリックしてください。
初診等でコードとパスワードが無い方は、下の初診情報入力欄に情報を入力して「予約」ボタンをクリックして下さい。
予約操作完了後に当院よりご予約に関するご連絡をメールまたはお電話でさせていただきます。
当院から予約確定のご連絡をさせていただいてから、ご予約成立となります。
お申込みいただいた時点では、ご予約は確定しておりませんのでご了承ください。
※メールアドレスの登録がない方は、こちらの予約システムからはご予約できませんので、お電話でのご連絡をお願い申し上げます。

患者コード
パスワード


初診情報入力欄
氏名 (姓) (名)
フリガナ (姓) (名)
性別 男  
メールアドレス
メールアドレス確認
電話番号
生年月日 年 月 
お困りの症状、受診理由
(何がいつごろから始まった
かを記入してください)
これまでに心療内科、
精神科に通院なされた
ことはありますか?
はい  いいえ
はいと答えた方へ:
「病院名、通院期間、診断名、
その時の症状をお教えください」
これまでや現在、
かかられているご病気、
現在内服中のお薬が
ありましたらお教えください
※メールアドレスは確実に入力して下さい
※メールアドレスの受信拒否設定をなされている方は、解除してからお申し込みください。
  拒否設定をなされておりますと、当院からのご予約確定メールを受信できないため、インターネットからのご予約はできなくなります。
※ご質問等ございます際には、診療時間内にお電話でのご連絡を宜しくお願い申し上げます。

お申し込みいただいた内容を確認させていただき、当院からのご予約確定のメールをお送りさせていただいてから、ご予約成立となります。
現時点では、ご予約は確定しておりません。
お申し込みの内容や病状によりましては、当院では診療、ご予約をお受けできない場合がございますので、ご了承ください。


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