WEB問診

一般用

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フリガナ

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• 女
• 男

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電話番号を入力してください

自宅

携帯電話

• 本人
• 母
• 父
• その他  

クリニックの名前を出してお電話しても構いませんか

• はい
• いいえ

職業または学校名を入力してください

Q.01

主な心配ごとは何ですか。また、それはいつからですか

全角100文字まで

Q.02

今までに相談・医療機関に行かれたことはありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

年齢

• 歳

施設名

担当者

内容・結果

Q.03

今までにかかった病気や治療中の病気はありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

年齢

• 歳

病名

Q.04

現在、常用している薬はありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

薬剤名

Q.05

薬や食べ物のアレルギーはありますか

• ない
• ある

「ある」とお答えの方へ

薬アレルギー

食べ物アレルギー

Q.06

同居の家族構成と年齢を入力してください

Q.07

上記のフォームに入力しきれないこと、その他、医師に知らせておきたいこと・ご希望があればご記入ください

全角200文字まで

Q.08

当院をどこでお知りになりましたか

• 紹介  
• インターネット
• その他  

この問診票の控えをメールで送信しますか。なお住所氏名など個人情報はメールには記載されません

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

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