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発熱外来問診票

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Q.01

症状を教えてください

発熱

• ℃

• から

頭痛

• なし
• あり

咳・痰

• なし
• あり

鼻水・のどの痛み

• なし
• あり

息苦しさ・倦怠感

• なし
• あり

下痢・嘔吐・吐き気・腹痛

• なし
• あり

その他の気になる症状等

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Q.02

感染リスクについてお尋ねします

家族や職場での体調不良者

• なし
• あり

「あり」とお答えの方へ

ご関係と、分かれば診断名

分かれば陽性の診断日

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