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ED問診票(IIEF5)

問診票の記入日をご確認ください

• 年

• 月

• 日

診察券番号をお持ちの方は入力してください

お名前を入力してください

フリガナを入力してください

生年月日と年齢を入力してください

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Q.01

最近６か月で、該当するものを選択してください。

１．勃起を維持する自信の程度はどのくらいありましたか

• 非常に低い（1点）
• 低い（2点）
• 普通（3点）
• 高い（4点）
• 非常に高い（5点）

２．性的刺激による勃起の場合、何回挿入可能な勃起の硬さになりましたか

• 性的刺激一度もなし（0点）
• 全くなし又はほとんどなし（1点）
• たまに（半分よりかなり下回る回数）（2点）
• 時々（半分くらい）（3点）
• おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数）（4点）
• 毎回又はほぼ毎回（5点）

３．性交中、挿入後何回勃起を維持することができましたか

• 性交の試み一度もなし（0点）
• 全くなし又はほとんどなし（1点）
• たまに（半分よりかなり下回る回数）（2点）
• 時々（半分くらい）（3点）
• おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数（4点）
• 毎回又はほぼ毎回（5点）

４．性交中に、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか

• 性交の試み一度もなし（0点）
• ほとんど困難（1点）
• かなり困難（2点）
• 困難（3点）
• やや困難（4点）
• 困難でない（5点）

５．性交を試みた時に、何回満足に性交ができましたか

• 性交の試み一度もなし（0点）
• 全くなし又はほとんどなし（1点）
• たまに（半分よりかなり下回る回数）（2点）
• 時々（半分くらい）（3点）
• おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数）（4点）
• 毎回又はほぼ毎回（5点）

IMPOTENCE, 13(1):35, 1998より抜粋

• 合計点数

  点

総合点数が21点以下の場合は、EDの疑いがあります。

• 評価

• 22～25点：正常
• 17～21点：軽症
• 12～16点：中等～軽症
• 8～11点：中等症
• ～7点：重症