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初診問診票

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自宅

携帯電話

Q.01

本日の受診目的を選択してください

内科

• 内科（生活習慣病等）の診察
• 健康診断
• 予防接種
• かぜ症状の診察
• 胃腸の症状の診察
• その他 

皮膚科

• 皮膚のかゆみ・発赤等
• ニキビの診察
• けが・やけど等
• つめの診察
• いぼの診察
• ほくろ除去※自費診療になります
• その他 

泌尿器科

• 尿に関する診察
• 下腹部痛・違和感等
• 性病に関する診察
• EDについて※自費診療になります
• その他 

Q.02

いつ頃からどのような症状がありますか

0/100文字

Q.03

女性の方にお尋ねします

現在、妊娠あるいはその可能性がありますか

• いいえ
• 可能性あり
• はい  か月

現在、授乳中ですか

• いいえ
• はい