WEB問診

自由（保険外）診療

問診票の記入日をご確認ください

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※数日間の余裕のある日程でお願いいたします

現在、どちらかの医師の診療を受けていますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方はご回答ください

病名

病院名

内服薬

いままでにかかった病気、手術、けが、あるいは入院などの経験はありますか？

食品や薬物にアレルギーはありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方はご回答ください

該当する食品

該当する薬物

アレルギー疾患名

嗜好品についてご回答ください

喫煙習慣（たばこ）はありますか？

• 吸わない
• 吸う
• 以前は吸っていた

「吸う」、「以前は吸っていた」とお答えの方はご回答ください

• １日

  本程度

• 喫煙歴

  年

飲酒習慣（お酒）はありますか？

• 飲まない
• 毎日飲む
• 週に１～３回
• 時々付き合い程度

「毎日飲む」、「週に１～３回」、「時々付き合い程度」とお答えの方はご回答ください

• １日

  杯程度

女性の方必須女性の方にお尋ねします ※診療に重要ですので必ずご回答ください

現在妊娠していますか？

• いいえ
• はい
• 可能性あり

「はい」とお答えの方はご回答ください

• 現在

  ヶ月

現在授乳中ですか？

• いいえ
• はい
• 断乳可能

「断乳可能」とお答えの方はご回答ください

• 時間

Q.01

あなたのお悩みにチェックしてください

• シミ（色素沈着）、そばかす（雀卵斑）
• くすみ、肌荒れ
• しわ、アンチエイジング（皮膚の若返り）
• ダイエット
• ED
• AGA
• 疲労
• その他　

Q.02

他の病院（クリニック）やエステサロン等で過去または現在治療していますか？

• していない
• 現在治療中
• 過去に治療したことあり

「現在治療中」または「過去に治療したことあり」とお答えの方はご回答ください

どのような病気で治療されましたか？

Q.03

希望している内服薬はありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方はご回答ください

内服薬の名前をご入力ください

上記を服用したことのある方は、使用時期・副作用をご入力ください

Q.04

下記の治療で興味があるものにチェックしてください

• 美容目的の注射・点滴
• AGA治療
• ED治療
• 遺伝子検査
• メディカルダイエット

Q.05

注射・点滴をご希望の方にお尋ねします

あなたが気になる注射・点滴は何ですか？
当クリニックの、HPに掲載している注射・点滴の名前を記載して下さい。

• 美容目的の注射・点滴　　　

• 疲労回復の注射・点滴　　　

• ダイエット目的の注射・点滴

以前に注射・点滴をして、具合が悪くなったことがありますか？

• ない
• ある

「ある」とお答えの方はご回答ください

どのような注射・点滴をされましたか？

以前に注射・点滴をして、血管痛が起こったことがありますか？

• ない
• ある

「ある」とお答えの方はご回答ください

どのような注射・点滴をされましたか？

注射・点滴について、ご希望やご質問がありましたらご記入ください