WEB問診

一般保険診療

問診票の記入日をご確認ください

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※数日間の余裕のある日程でお願いいたします

現在、どちらかの医師の診療を受けていますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方はご回答ください

病名

病院名

内服薬

いままでにかかった病気、手術、けが、あるいは入院などの経験はありますか？

食品や薬物にアレルギーはありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方はご回答ください

該当する食品

該当する薬物

アレルギー疾患名

嗜好品についてご回答ください

喫煙習慣（たばこ）はありますか？

• 吸わない
• 吸う
• 以前は吸っていた

「吸う」、「以前は吸っていた」とお答えの方はご回答ください

• １日

  本程度

• 喫煙歴

  年

飲酒習慣（お酒）はありますか？

• 飲まない
• 毎日飲む
• 週に１～３回
• 時々付き合い程度

「毎日飲む」、「週に１～３回」、「時々付き合い程度」とお答えの方はご回答ください

• １日

  杯程度

女性の方必須女性の方にお尋ねします ※診療に重要ですので必ずご回答ください

現在妊娠していますか？

• いいえ
• はい
• 可能性あり

「はい」とお答えの方はご回答ください

• 現在

  ヶ月

現在授乳中ですか？

• いいえ
• はい
• 断乳可能

「断乳可能」とお答えの方はご回答ください

• 時間

Q.01

どのような症状でお困りですか？また、それはいつ頃からですか？

100文字まで

希望する検査があればご入力ください

Q.02

近親者（血のつながった方）に以下の病歴がある場合、各項目にどなたが該当するかをご入力ください

• 癌　　　

• 脳梗塞　

• 脳出血　

• 心筋梗塞

• 狭心症　

• 糖尿病　

• 高血圧　

• 肝炎　　

• 腎臓病　

• その他