いなむら耳鼻咽喉科クリニック

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください。
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お名前を入力してください。

Q.01

今日、一番お困りのことをお聞かせください。
  • 日前

  • ヶ月前

  • 年前 頃から

具体的には…

全角100文字まで

Q.02

今、治療している病気はありますか?

Q.03

現在、病院などから処方されている薬はありますか?

Q.03-1. 「はい」とお答えの方へ

お薬手帳や説明書か、お薬をお見せください。

病院、医院名を教えてください。

Q.04

過去に、薬の副作用の経験はありますか?

Q.04-1. 「はい」とお答えの方へ

どのような薬ですか?
また、その症状はどのようですか?(発疹・気分不良…等)

Q.05

たばこを吸っていますか?

Q.05-1. 「現在吸っている」、「かつて吸っていたことがある」とお答えの方へ

  • 1日の平均本数

    本/日

  • いつから?

    歳頃

  • (いつまで?

    歳頃)

Q.06

お酒を飲みますか?

Q.06-1. 「毎日」、「時々」、「付き合い程度」とお答えの方へ

Q.07

女性の方にお聞きします。

現在、妊娠あるいはその可能性はありますか?

Q.07-1. 「はい」とお答えの方へ

  • 妊娠

    ヶ月

現在、授乳中ですか

※以下は、「めまい」の症状がある方のみ回答してください

Q.08

いつから、どのような「めまい」ですか?
  • 日前

  • ヶ月前

  • 年前 頃から

具体的には…

(例:おとといの朝から、仕事中に立ち上がったとき、数年前からずっと、など)

全角100文字まで

めまいの症状は?いずれかを選択してください。

その他、どのようなめまいか、具体的にお書きください。

Q.09

耳鳴りや難聴(聞こえが悪いこと)はありますか?

耳鳴り

難聴

この耳鳴り、難聴はめまいのときに悪化しましたか?

Q.10

このようなめまいは今回初めてですか?

Q.11

起き上がったり、体や頭の向きを変えるとめまいがしますか?

Q.12

手足や口の周りがしびれたりしますか?

Q.13

めまいのときに吐き気、嘔吐がありますか?

Q.14

その他、今回のめまいのことで気になることをお書きください。

全角100文字まで