WEB問診

初診問診票

問診票の記入日をご確認ください

• 年

• 月

• 日

診察券番号をお持ちの方は入力してください

お名前を入力してください

フリガナを入力してください

性別を選択してください

• 男
• 女

生年月日と年齢を入力してください

• 年

• 月

• 日

• 歳

住所を入力してください

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

• 〒

電話番号を入力してください

自宅

携帯電話

Q.01

今回の症状について入力してください

いつから症状がありますか？

• から

どのような症状ですか？（複数回答可）

• 熱がある
• のどが痛い
• 鼻水・鼻づまり
• せき
• 痰（たん）
• 息苦しい
• 頭痛
• めまい
• 吐き気
• 腹痛
• じんましんが出る
• 食欲がない
• 下痢
• 便秘
• 胸痛
• 動悸
• 血圧が高い
• その他 

Q.02

現在、治療中の病気はありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

病名

Q.03

現在、飲んでいるお薬はありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

お薬の名前

Q.04

これまでに大きな病気にかかったことはありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

病名や時期

Q.05

お薬や食品でアレルギーを起こしたことはありますか？

• いいえ
• はい

「はい」とお答えの方へ

お薬

食品

Q.06

そのほかにお伝えしたい内容がございましたらご記入ください

0/100文字