こぐれ理学診療クリニック

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診療申込み・問診票

1, 記入日
2, 氏名
3, ふりがな
4, 性別
5, 生年月日
  • 西暦

6, 年齢
7, 住所
8, 電話番号
9, メールアドレス
10, ご職業
11, 当院を知ったきっかけをお聞かせください。
  •  名前:
  •  
12, 今までにAKA-博田法の治療を受けたことがありますか。
13, どのような症状ですか。また、それはいつ頃からですか。
全角100文字まで
14, 症状の強さはどの程度ですか(最近のおおよその程度で結構です)。
症状が弱い← →症状が強い
0:全く痛くない、10:今まで感じた痛みの中で最も痛い
15, 今までかかった又は現在治療中の病気、怪我はありますか。
16, 現在、服用中のお薬はありますか。(お薬手帳があれば持参してください)
17, 何か日常的に運動をされていますか。(例:ジム、ヨガ、ゴルフ、散歩…)
18, 他にお知らせいただけることがありましたらお書きください。
全角100文字まで

ご協力ありがとうございました。