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発熱外来（再来）

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車で来院される方へ

車の車種・色・ナンバーを教えてください

自宅から当院までの移動時間を教えてください

• 分

Q.01

今回の受診理由を教えてください

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Q.02

症状の経過を教えてください

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Q.03

以下の検査を希望されますか

• コロナ検査
• インフルエンザ検査
• 血液検査
• レントゲン検査
• 点滴や注射
• 医師に任せる
• 希望しない
• その他 

Q.04

女性の方必須女性の方に質問します

現在、妊娠中または授乳中ですか

• なし
• 妊娠の可能性あり
• 妊娠中 

  ヵ月

• 授乳中

Q.05

その他に医師に伝えたいことがあればご記入ください

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