熊本県熊本市みねとまクリニック

WEB問診

発熱外来(初回)

問診票の記入日をご確認ください
診察券番号をお持ちの方は入力してください
お名前を入力してください
フリガナを入力してください
生年月日と年齢を入力してください
性別を選択してください
住所を入力してください
電話番号を入力してください

固定電話

携帯電話

身長を入力してください
  • cm

体重を入力してください
  • kg

来院手段を入力してください

車で来院される方へ

車の車種・色・ナンバーを教えてください

自宅から当院までの移動時間を教えてください

Q.01

熱はありますか。またはありましたか

「あり」とお答えの方へ

いつから熱がありますか

  • 時 頃から

熱は最高何度ですか

解熱剤は服用されましたか

「服用した」とお答えの方へ

最後に解熱剤を服薬したのはいつ何時頃ですか。種類もわかればご記入ください。

Q.02

現在の体温を入力してください

Q.03

以下の症状であてはまるものがあればチェックしてください

Q.04

一番最初に症状が出たのはいつ頃ですか
  • 日 頃

Q.05

症状の経過を教えてください

0/100文字

Q.06

周りに同じような症状のある方はいらっしゃいますか

「あり」とお答えの方へ

ご関係と、分かれば診断名を教えてください

Q.07

以下の検査を希望されますか

Q.08

現在、治療中の病気はありますか

Q.09

今まで大きなケガや病気・手術をしたことがありますか

Q.10

現在、内服中のお薬はありますか

「あり」とお答えの方へ

お薬の名前を教えてください

Q.11

薬や食べ物にアレルギーはありますか

Q.12

女性の方必須女性の方に質問します

現在、妊娠中または授乳中ですか

  • ヵ月

Q.13

喫煙歴はありますか

Q.14

その他に医師に伝えたいことがあればご記入ください

0/100文字

pagetop

pagetop