熊本県熊本市みねとまクリニック
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車で来院される方へ
車の車種・色・ナンバーを教えてください
分
Q.01
「あり」とお答えの方へ
いつから熱がありますか
時 頃から
熱は最高何度ですか
℃
解熱剤は服用されましたか
「服用した」とお答えの方へ
最後に解熱剤を服薬したのはいつ何時頃ですか。種類もわかればご記入ください。
Q.02
Q.03
Q.04
日 頃
Q.05
0/100文字
Q.06
ご関係と、分かれば診断名を教えてください
Q.07
Q.08
Q.09
Q.10
お薬の名前を教えてください
Q.11
Q.12
現在、妊娠中または授乳中ですか
ヵ月
Q.13
Q.14
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