まるべりー耳鼻科

WEB問診

事前問診票

送信をしても受付や予約にはなりません。
発熱等のある方は、事前に電話でご連絡をください。

事前問診票の記入日をご確認ください。

  • 年

  • 月

  • 日

診察券番号を入力してください。初めての方や番号のわからない方は入力は不要です。
おなまえをひらがなで入力してください。（例：ごうだ　たけし）
性別を入力してください。

生年月日を入力してください。

  • 年

  • 月

  • 日

日中に連絡がつくお電話番号を入力してください。

（例1：0245296550）

（例2：09012345678）

初診の方および、変更のある方は住所を入力してください。（変更のない方は省略可能です）

  • 〒

Q.01

該当する項目を選択してください。

新型コロナのワクチンについて

７日以内に発熱、咳、息苦しさ、だるさ等の症状がある

７日以内に陽性者または濃厚接触者と接触がある

７日以内に他県との往来がある

アレルギー（薬、注射、食べ物、その他）がある

血が止まりづらくなるお薬をのんでいる

（女性の方のみ）妊娠中である・妊娠中の可能性がある

Q.01-2

あてはまる項目や病気があればチェックを入れてください。（複数回答可）

Q.02

症状はいつからですか？

Q.03

あてはまる症状があればチェックを入れてください。（複数回答可）

かぜ症状

鼻

のど

くび・いびき

耳・めまい

それ以外の症状

Q.04

その他の症状は下記に入力してください。

（例：咳が続き、体がだるい)

全角100文字まで

Q.05

くわしい症状や経過、その他ご心配なことがあれば入力してください。

（例1：2週間まえにA耳鼻科で中耳炎といわれたがまだ治らない）

（例2：5日前に会社でコロナ陽性者があり、10月5日夜から倦怠感と微熱がある）

（例3：悪性の病気を心配している、など）

全角100文字まで

送信をしても受付や予約にはなりません。
発熱等のある方は、事前に電話でご連絡をください。