福島県福島市まるべりー耳鼻科

WEB問診

事前問診票

送信をしても受付や予約にはなりません。

発熱等のある方は、事前に電話でご連絡をください。

事前問診票の記入日をご確認ください

  • 年

  • 月

  • 日

診察券番号を入力してください（初めての方や番号のわからない方は入力は不要です）
おなまえをひらがなで入力してください（例：ごうだ　たけし）
性別を入力してください

生年月日を入力してください

  • 年

  • 月

  • 日

日中に連絡がつくお電話番号を入力してください

（例1：0245296550）

（例2：09012345678）

初診の方および、変更のある方は住所を入力してください（変更のない方は省略可能です）

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

  • 〒

Q.01

該当する項目を選択してください

現在の体温は何度ですか

  • ℃

最も高い体温は何度でしたか

  • ℃

症状が出始めた日時を教えてください

  • 月

  • 日

  • 時ころ

頭痛はありますか

せきはありますか

のどの痛みはありますか

鼻水や鼻づまりはありますか

消化器症状（腹痛や下痢、吐き気）はありますか

関節痛はありますか

筋肉痛はありあますか

体のだるさはありますか

食欲不振はありますか

寒気（悪寒）はありますか

発汗（汗が出る）はありますか

受診前の48時間以内に解熱剤（市販薬を含む）は服用しましたか

発熱またはインフルエンザ患者との接触（3日以内）はありあますか

今シーズンのインフルエンザの予防接種はしていますか

新型コロナウィルス患者との接触（7日以内）はありあますか

Q.02

その他の症状は下記に入力してください

（例：咳が続き、体がだるい)

0/100文字

Q.03

くわしい症状や経過、その他ご心配なことがあれば入力してください

（例1：2週間まえにA耳鼻科で中耳炎といわれたがまだ治らない）

（例2：5日前に会社でコロナ陽性者があり、10月5日夜から倦怠感と微熱がある）

（例3：悪性の病気を心配している、など）

0/100文字

送信をしても受付や予約にはなりません。

発熱等のある方は、事前に電話でご連絡をください。

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