山形県最上郡永井医院

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください

  • 年

  • 月

  • 日

お名前を入力してください
フリガナを入力してください
性別を選択してください

生年月日と年齢を入力してください

  • 年

  • 月

  • 日

  • 歳

住所を入力してください

※郵便番号をいれると市町村名まで自動入力されます

  • 〒

電話番号を入力してください

自宅

携帯電話

Q.01

マイナ保険証による診療情報の取得に同意しますか

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

Q.02

本日は他の医療機関からの紹介状はお持ちですか

Q.03

受診する症状について教えてください

0/100文字

Q.04

現在治療中の病気はありますか

「はい」とお答えの方へ

病院名

病名

最終受診日

Q.05

現在、処方されている薬はありますか

「はい」とお答えの方へ

処方されている薬がある方は、お薬手帳をお持ちください

Q.06

これまで大きな病気にかかったことはありますか（入院や手術を要する病気など）

「はい」とお答えの方へ

病院名

病名

時期

Q.07

この１年間で健診（特定健診、高齢者健診に限る）を受けましたか

「はい」とお答えの方へ

受診時期

指摘されたこと

Q.08

これまで薬や食べ物でアレルギーを起こしたことはありますか

「はい」とお答えの方へ

原因となったもの

症状

Q.09

20歳以上の方にお尋ねします

たばこは吸いますか

「吸う」、「禁煙中」とお答えの方へ

  • １日

    本程度

  • 喫煙歴

    年

お酒は飲みますか

「飲む」、「禁酒中」とお答えの方へ

  • 頻度

  • 何を

  • どのくらいの量

Q.10

女性の方にお尋ねします

現在、妊娠あるいはその可能性がありますか

現在、授乳中ですか

pagetop

pagetop