ながまつ内科・小児科クリニック

WEB問診

事前問診票

の項目は必ずご記入ください。問診の記録が完了しません。

問診票の記入日をご確認ください。
来院の際のお車のナンバー4桁をご入力ください。
診察券番号をお持ちの方は入力してください。
お名前を入力してください。
生年月日と年齢を入力してください。
携帯番号を入力してください。

※ハイフン不要

お薬手帳はお持ちですか?
(小児のみ)体重を入力してください。
  • kg

Q.01

症状はどのようなものがありますか?(チェックしてください。複数可)

「発疹がでた」とお答えの方へ

発疹が出た部位をチェックしてください。(複数可)

Q.02

上記症状はいつからありますか?

Q.03

保育園や学校、家族内で流行している以下の病気があればチェックしてください。

Q.04

通園・通学先を教えてください。

保育園・幼稚園

小学校

Q.05

最近感染したものがあれば、チェックしてください。

Q.06

その他(以下のご希望がございましたらチェックしてください。)
  • 薬は を希望

Q.07

現在内服中の薬はありますか?