ながまつ内科・小児科クリニック
の項目は必ずご記入ください。問診の記録が完了しません。
年
月
日
※ハイフン不要
kg
Q.01
「発疹がでた」とお答えの方へ
発疹が出た部位をチェックしてください。(複数可)
Q.02
Q.03
Q.04
保育園・幼稚園
小学校
Q.05
Q.06
薬は 水薬 粉 坐薬 錠剤 を希望
Q.07