のだ耳鼻咽喉科クリニック

WEB問診

問診票の記入日をご確認ください。

  • 年

  • 月

  • 日

カルテ番号をお持ちの方は入力してください。
お名前を入力してください。

Q.01

今日、一番お困りのことをお聞かせください。

  • 日前

  • ヶ月前

  • 年前 頃から

具体的には…

全角100文字まで

Q.02

今、治療している病気はありますか？

Q.03

現在、病院などから処方されている薬はありますか？

Q.03-1. 「はい」とお答えの方へ

お薬手帳や説明書か、お薬をお見せください。

病院、医院名を教えてください。

Q.04

過去に、薬の副作用の経験はありますか？

Q.04-1. 「はい」とお答えの方へ

どのような薬ですか？
また、その症状はどのようですか？（発疹・気分不良…等）

Q.05

たばこを吸っていますか？

Q.05-1. 「現在吸っている」、「かつて吸っていたことがある」とお答えの方へ

  • 1日の平均本数

    本／日

  • いつから？

    歳頃

  • （いつまで？

    歳頃）

Q.06

お酒を飲みますか？

Q.06-1. 「毎日」、「時々」、「付き合い程度」とお答えの方へ

  • 週

    回

Q.07

女性の方にお聞きします。

現在、妊娠あるいはその可能性はありますか？

Q.07-1. 「はい」とお答えの方へ

  • 妊娠

    ヶ月

現在、授乳中ですか

※以下は、「めまい」の症状がある方のみ回答してください

Q.08

いつから、どのような「めまい」ですか？

  • 日前

  • ヶ月前

  • 年前 頃から

具体的には…

（例：おとといの朝から、仕事中に立ち上がったとき、数年前からずっと、など）

全角100文字まで

めまいの症状は？いずれかを選択してください。

その他、どのようなめまいか、具体的にお書きください。

Q.09

耳鳴りや難聴（聞こえが悪いこと）はありますか？

耳鳴り

難聴

この耳鳴り、難聴はめまいのときに悪化しましたか？

Q.10

このようなめまいは今回初めてですか？

Q.11

起き上がったり、体や頭の向きを変えるとめまいがしますか？

Q.12

手足や口の周りがしびれたりしますか？

Q.13

めまいのときに吐き気、嘔吐がありますか？

Q.14

その他、今回のめまいのことで気になることをお書きください。

全角100文字まで