島守クリニック予約システム
初診の方
■当院のシステムと確認事項について(必ず初めにお読みください)
<同意書への記入内容>※@〜Bまで記入漏れのないように作成をお願いします
@ 「島守クリニックへの受診・治療に関することに同意する」旨の記入
A 患者様(受診される方):名前と生年月日
B 保護者の方:名前(保護者の方の自筆で記入)、生年月日、住所、電話番号
■受診にあたってのお願い
以下の事項に該当する方は、受診をお断りしています。
当院には入院病床がないため、不穏・興奮が著しい等、症状の強い方は入院病床のある精神科医療機関の受診をお願いしております。
他の診療科で治療中のご病気がある場合、薬剤の相互作用の面などから当院での継続的な診療が難しい場合があります。
下記の項目をご確認・ご了承の上、ご予約ください。
◎ご本人以外の方からのご予約は、お受けできません。
※ご了承いただける場合、☐へチェックを入れてください。